Je naam*

Telefoonnummer*

Bovengenoemde verklaard:

* afgelopen twee weken geen symptomen te hebben ervaren die kunnen duiden op het corona virus

* afgelopen twee weken geen contact te hebben gehad met iemand die het corona virus heeft.

* zich bewust te zijn van het 1,5 meter beleid en zich daar aan te houden.

De doorgegeven informatie word alleen bij strikt noodzakelijke situaties gebruikt.

Alvast bedankt voor u medewerking.